فرم درخواست تزریق دارو

آیا میخواهید برای اولین بار این دارو را تزریق کنید؟

بارگزاری خلاصه پرونده تزریق دوز اول دارو

نام و نام خانوادگی:

نام پدر:

کد ملی:

کد پستی:

شماره تماس:

محل تولد:

بارگزاری شناسنامه عکس دار

نوع دارو

پزشک تجویز کننده

تخصص

بارگزاری دستور پزشک معالج

بارگزاری دستور دقیق پزشک متخصص تجویز کننده دارو

توسط پزشک درخواست کننده تزریق این دارو در بیمارستان استهبان حتما جمله زیر قید شود: در صورتی که متن زیر در برگ تزریق پزشک قید نشود این دارو در بیمارستان استهبان تزریق نخواهد شد.

نمونه برگ دستورات پزشک:

مشاهده

تصویر امنیتی: