بیمارستان امام خمینی (ره) استهبان

فرم طرح شکایت

مدیریت بازرسی، ارزیابی عملکرد و پاسخگویی به شکایات دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شیراز

در صورت نامعتبر بودن مشخصات شاکی و یا شماره تماس ایشان، شکایت پیگیری نخواهد شد.

مشخصات شاکی

نام و نام خانوادگی:

کد ملی:

شماره همراه:

تلفن منزل:

آدرس:

کد پستی:

شغل:

نام بیمار:

بخش بستری:

شماره پرونده:

آیا شکایت خود را از مرجع دیگری پیگیری نموده اید؟ لطفا نام آن مرجع را بنویسید:

درخواست یا خواسته مورد انتظار شما چیست؟

مشخصات متشاکی

نام واحد یا شخص متشاکی :

محل خدمت:

سمت:

شرح شکایت

تصویر امنیتی